Plano de Saúde

O que os planos de saúde devem cobrir?

Escrito por RockContent

Escolher o plano de saúde ideal pode ser uma tarefa complexa. São várias as opções de cobertura, e o paciente deve ficar atento para encontrar a alternativa que melhor se adeque às suas necessidades. As normas sobre o assunto são editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que determina quais são os procedimentos mínimos que devem estar inclusos nos diferentes tipos de cobertura do plano de saúde.

Confira, a seguir, as principais características de cada opção, além de dicas sobre o que valorizar no momento de contratar o seu plano:

Os tipos de cobertura do plano de saúde

A ANS prevê a comercialização de planos de saúde com diferentes segmentos assistenciais. As possibilidades são:

Plano ambulatorial

Nele, estão garantidas as consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e outros procedimentos ambulatoriais. Cobre também alguns procedimentos complexos, como hemodiálise e quimioterapia. Os atendimentos de emergência, no entanto, são cobertos apenas até as primeiras 12 horas de atendimento.

Plano hospitalar sem obstetrícia

Garante serviços de internação hospitalar por tempo ilimitado, inclusive em UTI, além de alguns exames e procedimentos complementares. Não cobre consultas e exames feitos fora do período de tratamento do paciente. Cobre alguns tipos de transplantes de órgãos.

Plano hospitalar com obstetrícia

Nesse plano, as mulheres contam com direito a atendimento durante o período pré-natal, durante o parto e após 30 dias do nascimento do filho.

Plano referência

Essa é a mais completa das opções, pois inclui a cobertura médico-ambulatorial e também a hospitalar com obstetrícia.

Plano odontológico

Específico para essa área da saúde, esse plano engloba consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência, entre outros procedimentos.

Os procedimentos obrigatórios

Para cada um dos tipos de cobertura descritos acima, a ANS prevê uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória – a qual compõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, documento revisado a cada 2 anos pela agência reguladora. Essa é a referência base para os planos de saúde contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, mas as operadoras podem disponibilizar coberturas adicionais.

De maneira geral, é possível afirmar que é obrigação de todos os planos de saúde cobrir as doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde — mesmo as mais graves, como aids e câncer. Porém, os procedimentos abrangidos no plano seguem os limites do tipo de segmento assistencial, como visto no tópico anterior: apenas para consultas e exames, apenas para internações ou para ambos.

O mesmo vale para doenças preexistentes, mas os pacientes devem estar atentos, pois alguns procedimentos estão sujeitos à cobertura parcial temporária (a chamada carência). Para dúvidas mais específicas em relação aos procedimentos cobertos pelos planos de saúde, consulte a lista da ANS ou uma empresa especialista na área.

A cobertura das operadoras

As operadoras não são obrigadas a cobrir procedimentos de caráter estético — como cirurgias plásticas e tratamentos de rejuvenescimento — e o fornecimento de órteses e próteses não ligadas a um ato cirúrgico, como óculos, muletas, coletes e membros mecânicos.

Também está fora da cobertura dos planos o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados ou de medicamentos para tratamento domiciliar, além de tratamentos experimentais.

O melhor tipo de cobertura

A escolha por um plano de saúde é uma decisão muito importante, em que as necessidades atuais e futuras de cada pessoa devem ser levadas em conta. Idosos, por exemplo, podem se beneficiar de uma cobertura com internação hospitalar. Já as mulheres devem considerar se desejam uma gestação, garantindo assim a melhor decisão.

Mas, além da cobertura com base no segmento assistencial, também é importante estar atento à abrangência geográfica de cada uma, que pode ser nacional, estadual ou regional. Outra dica para acertar na escolha é pesquisar a rede credenciada do seu plano de saúde (ele inclui clínicas e laboratórios próximos à sua casa, por exemplo?).

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